一個呼吸的距離

臺北市立聯合醫院新聞稿
 
發稿日期：109年08月22日
報 告 人：和平婦幼院區 小兒過敏免疫科 林怡青 主治醫師
　　　　　
“認識5歲以下兒童氣喘保養藥物”
    氣喘是兒童最常見的慢性疾病。氣喘的症狀並非一直都很明顯，有時家長們可能因此而輕忽了治療的重要性，但當氣喘急性發作時可能非常嚴重，有時可能需要住院治療造成家長照顧的負擔，少數若未給予有效的治療甚至有致死的可能性。但氣喘經過適當的治療可以有效的緩解症狀，讓氣喘兒的生活品質提升至與一般兒童相等，且大大減低急性發作所需承擔的風險及負擔。五歲以下兒童的輕度持續型氣喘治療目前有吸入型類固醇及口服白三烯素拮抗劑(Anti-leukotriene agents)兩項選擇。
    台灣的家長普遍對於類固醇的使用有許多疑慮及迷思，對於欣流這個較新的用藥則是十分陌生。當氣喘兒的家長面臨要幫孩子選擇藥物時，因為對所選擇藥物的優缺點以及可能的副作用並不十分明瞭，所以常常是徬徨無措的。
    臺北市立聯合醫院和平婦幼院區小兒過敏免疫科的林怡青醫師表示，要引導家長做決定前，我們要先回答家長心中的幾個主要問題:吸入型類固醇和口服白三烯素拮抗劑哪一種效果比較好呢?。吸入型類固醇和口服白三烯素拮抗劑哪一種副作用比較少呢? 我的孩子若無法配合吸藥怎麼辦? 吸入型類固醇是不是會降低孩子的免疫力或讓他們長不高?
    吸入型類固醇是目前治療輕度持續型氣喘的首選用藥，對於氣喘的整體症狀控制效果較好。吸入型類固醇是健保給付用藥。但因為5歲以下的兒童無法配合深呼吸及憋氣的動作，需要吸藥輔助器的協助才能將藥物確實吸入肺部。吸藥輔助器目前健保不給付，需要自費使用，一支吸藥輔助器約一千元。使用吸藥輔助器仍需要孩子的配合，將臉部與吸藥輔助器緊貼，吸一次藥物約需20秒鐘。若孩子無法配合每天確實吸藥，則會影響治療的效果。
    若孩子無法配合吸藥或不願意使用吸入型類固醇，口服白三烯素拮抗劑(欣流)是替代的選擇。欣流為口服咀嚼碇，口味略甜，兒童的接受度高。目前健保給付欣流用於2歲以上氣喘的病童。
    從實證醫學(Cochrane)系統性文獻分析中兒童的研究可知，兩種治療藥物使用保養藥物中發生嚴重發作而需使用口服類固醇的比率與住院的比率並無顯著差異，但與口服白三烯素拮抗劑相比，吸入性類固醇在控制慢性氣喘的相關症狀上有較好的效果。在副作用的比較上，兩者藥物的副作用包括發生上呼吸道感染，鵝口瘡的機率及一年身高成長平均值，均無顯著的差異。Cochrane系統性文獻分析中兒童的研究比例仍遠低於成人的研究，若將成人與兒童的研究綜合,則所得到的結論是吸入型類固醇各項效果指標均優於口服白三烯素拮抗劑。
    吸入性類固醇的副作用通常輕微。最常見的副作用為喉部輕微刺激，咳嗽及可逆性的聲音沙啞，這些副作用可能因使用輔助器而改善。病人所擔心的類固醇副作用一般僅在經常性的過量使用吸入性類固醇才會產生，包括腎上腺皮質機能亢進(造成月亮臉，水牛肩)及下視丘-腦下垂體-腎上腺功能受到抑制(突然停用類固醇時會因為生理性類固醇無法及時分泌而造成腎上腺功能低下)。其他相當少見的副作用包括精神障礙: 侵略性、精神病、在孩童出現行為問題、易受刺激、神經質、不安、憂鬱等，眼睛障礙：白內障、青光眼、眼球內壓上升也在藥物仿單中提及。
    欣流的副作用通常溫和，服用欣流之報告中的全部副作用發生率與安慰劑相當。
    美國食品藥物管理局(FDA)於2008年3月27日發布一用藥安全資訊，提醒醫療人員及病患氣喘治療藥物Montelukast（藥品名稱：Singular，欣流）可能導致病患行為改變，甚至有自殺意念。而這一項消息也經過台灣各大媒體的報導，造成不少病人的恐慌。許多民眾看到這個新聞的結論是，美國食品藥物管理局(FDA)警告不要使用欣流，或欣流有造成自殺意念的副作用。但其實並不是這樣的。美國食品藥物管理局(FDA)的警語中最嚴重者是黑標警語(Black box warning)。當一個藥物有明確的證據證實可能產生嚴重後果時，FDA會要求這類藥品在外盒顯著的位置放上黑標警語，讓使用者審慎評估使用的必要性。從2008年至今10年多，美國FDA從未對欣流發布任何黑標警語。美國FDA對於欣流所發表的用藥安全資訊的原文是Neuropsychiatric events have been reported with SINGULAIR. Instruct patients to be alert for neuropsychiatric events.(使用欣流的病人中，曾經有病患出現神經精神異常事件，教導病患對於神經精神異常事件保持警覺)。
    欣流上市使用後曾發生的精神病學異常不良反應包括：躁動包括侵略性行為或敵意、焦慮、沮喪、定向障礙、注意障礙、 夢境異常、幻覺、失眠、記憶損害、精神運動性過度活躍(包括易怒、坐立不安、顫 抖)、夢遊、自殺的想法和行為(Suicidality)、抽搐(tic) 。神經系統異常不良反應有：頭暈、昏昏欲睡、感覺異常/感覺減退、極少的痙攣發作。這些上市後的不良反應多是個案報告，發生機會非常低。
    當我們要評估一個藥品的副作用時，會設計臨床試驗，讓一組病人使用藥物，一組病人使用安慰劑。若使用藥物組的某項不良反應明顯高於使用安慰劑組，則這項不良反應就是這個藥物的副作用。先前已經提到，服用欣流之報告中的全部副作用發生率與安慰劑相當。而吸入型類固醇的仿單中則列出內分泌障礙：包括腎上腺皮質機能亢進及下視丘-腦下垂體-腎上腺功能受到抑制，精神障礙: 侵略性、精神病、在孩童出現行為問題、易受刺激、神經質、不安、憂鬱等，眼睛障礙：白內障、青光眼、眼球內壓上升等為副作用。所謂的上市後的不良反應的發生機率是遠低於副作用的。
    總結來講吸入型類固醇的優點是:目前治療指引建議的首選用藥，對於氣喘的整體症狀控制效果較好，缺點是在五歲以下兒童需自費購買吸藥輔助器，及孩子可能無法配合吸藥而影響療效。欣流的優點是兩歲以上兒童健保給付，不需自費且方便，口服即可，缺點則是並非目前治療指引建議的首選用藥，對於氣喘的整體症狀控制效果稍差。家長們在做決定時可以依據對效果，副作用，費用及孩子的配合度及方便性等在您心中所佔的重要性來做出最好的決定。
     最後，林怡青醫師再次提醒:氣喘的控制需要避開誘發因子與藥物治療同時進行。當您害怕長期使用保養藥物而完全放任氣管持續發炎時，會因此而導致反覆急性發作。其實孩子一次急性發作所需使用的口服或針劑類固醇用量是約等於吸入型類固醇規則使用二到四年的用量。氣喘的治療為階梯型的治療，當氣喘控制良好時可以降階治療或停藥，若氣喘控制不良時則需要昇階治療，使用更多量的藥物。